Excmo. Ayuntamiento
de Santander
POLICÍA LOCAL
EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SANTANDER
C/Castilla nº 32
39071 - SANTANDER
Telf. 942 200 615 / Fax. 942 200 770
SOLICITUD DE INFORME TÉCNICO POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN
DATOS DEL SOLICITANTE
APELLIDO 1
APELLIDO 2
NOMBRE
NÚMERO DE COLEGIADO
RAZÓN SOCIAL (Si se trata de una sociedad)
D.N.I. o N.I.F.
DOMICILIO (Calle / Polígono, nº y piso)
LOCALIDAD
C. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
FAX
MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
@
DATOS DEL INFORME TÉCNICO
FECHA
HORA
Calle y Nº
MATRÍCULA/S
NOMBRE/S IMPLICADO/S
Santander,
de
de 200
FORMA DE PAGO
Introduzca una "X" en el cuadro apropiado
Ingreso
POSITIVO
Prepagado en liquidación
NEGATIVO
nº
/
/
/
