Excmo. Ayuntamiento
de Santander
EXPEDIENTE Nº:
POLICÍA LOCAL
EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SANTANDER
C/Castilla nº 32
39071 - SANTANDER
Telf. 942 200 615 / Fax. 942 200 770
SOLICITUD DE CHUPONA
APELLIDO 1
APELLIDO 2
NOMBRE
RAZÓN SOCIAL (Si se trata de una sociedad)
D.N.I. o N.I.F.
DOMICILIO (Calle / Polígono y nº)
LOCALIDAD
C. POSTAL
PROVINCIA
TELÉFONO
FAX
MÓVIL
CORREO ELECTRÓNICO
@
DATOS DEL VEHÍCULO
MARCA
MODELO
MATRÍCULA
M.M.A.
LARGO (mts.)
ANCHO (mts.)
DETALLE ACTUACIÓN
LUGAR (Calle o Plaza)
Nº
OCUPACIÓN (mts.)
FRECUENCIA ACTUACIÓN
UN DÍA
VARIOS DÍAS HORARIO CONTÍNUO
Día
/
/ 06 de
a
h.
De las
h. del día
/
/ 06 a las
h. del día
/
/ 06
VARIOS DÍAS HORARIO NO CONTÍNUO
Del día
/
/ 06 al día
/
/ 06 entre las
h. y las
h.
DESCRIPCIÓN DE LA ACTUACIÓN
Santander,
de
de 200
Firma y Sello de la Empresa
ILMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SANTANDER
A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN
AUTORIZADO
NO AUTORIZADO
NO AUTORIZADO (con consideraciones)
EL CONCEJAL DE PROTECCIÓN
CIUDADANA
D. MIGUEL A. SAÑUDO ALONSO
