SOLICITUD DE CERTIFICADO DE CONVIVENCIA   APELLIDO 1 APELLIDO 2 NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO ( día / mes/ año) D.N.I., Pasaporte o Tarjeta de Residencia Sexo(H/M) / / CALLE NÚMERO BLOQUE PORTAL ESCALERA PISO PUERTA CORREO ELECTRÓNICO @     REPITA CORREO ELECTRÓNICO @     TELÉFONO       NOMBRE APELLIDO_1 APELLIDO_2 EDAD PARENTESCO Relación de personas con las que convive: Motivo por el que solicita el certificado y/o observaciones:         Si el solicitante no pudiera ir a la Oficina de la Policía Local (sita en la calle Castilla) a la retirada del   Certificado, deberá firmar esta autorización para ser entregada en dicha oficina:       D/Dña ....................................................................... , con DNI/Pasaporte .......................... ,   autorizo a D/Dña ....................................................................... , con DNI/Pasaporte .......................... ,   a la retirada del Certificado de convivencia.     Firmado: